1. Bagaimana pendapat anda tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanan?

---

Tidak sesuai
Kurang sesuai
Sesuai
Sangat Sesuai

2. Bagaimana pemahaman anda tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit pelayanan ini?

---

Tidak Mudah
Kurang Mudah
Mudah
Sangat Mudah

3. Bagaimana pendapat anda tentang ketetapan waktu pelayanan apakah sesuai waktu yang ditentukan?

---

Selalu tidak tepat
Kadang-kadang
Tepat waktu
Sangat tepat

4. Apakah dengan pelayanan gratis dari pemerintah, bermanfaat bagi anda?

---

Selalu tidak sesuai
Kadang-kadang sesuai
Sesuai/relatif murah
Selalu sesuai/tanpa biaya

5. Bagaimana pendapat anda tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan yang diberikan?

---

Tidak sesuai
Kurang sesuai
Sesuai
Sangat sesuai

6. Bagaimana pendapat anda tentang kompetensi/kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan?

---

Tidak Kompeten/tidak mampu
Kurang Kompeten/kurang mampu
Kompeten/mampu
Sangat kompeten/sangat mampu

7. Bagaimana pendapat anda terhadap perilaku terkait kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan?

---

Tidak sopan dan tidak ramah
Kurang sopan dan kurang ramah
Sopan dan ramah
Sangat sopan dan ramah

8. Bagaimana pendapat anda terhadap tersedianya maklumat pelayanan dan bagaimana penerapannya?

---

Tidak ada
Ada tetapi tidak diterapkan
Diterapkan tetapi kurang maksimal
Diterapkan sepenuhnya dengan sangat baik

9. Bagaimana pendapat anda tentang penanganan pengaduan, saran dan masukan dari pengguna layanan?

---

Tidak ada
Ada tetapi tidak berfungsi
Berfungsi kurang maksimal, lambat ditindaklanjuti
Dikelola dengan baik, cepat ditindaklanjuti

---